05 Anticoagulation for CRRT - CRRT Explained
⚡️ 核心考点 (30s速读)
CRRT抗凝的核心目标是延长滤器寿命，减少停机时间。主要策略有三种：无抗凝（用于出血高风险患者）、全身抗凝（用于同时需要全身抗凝的患者，但出血风险最高）和局部抗凝（最常用，在滤器前给予抗凝剂，并在回输前中和，能有效延长滤器寿命且出血风险较低）。肝素是最常用的抗凝剂，需监测APTT和HIT；直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班）无HIT风险但缺乏特异性拮抗剂。
🧠 深度精讲
为何抗凝？
- 根本目的：防止血液在CRRT滤器的中空纤维膜内凝结，从而维持更长的滤器运行时间，保证治疗效率和连续性。
- 凝血机制：血液接触体外循环管路和滤膜会激活血小板和凝血级联反应，最终导致滤器堵塞。
- 风险权衡：使用抗凝剂必然带来出血风险，因此必须根据患者的具体情况（如凝血功能、出血风险）权衡利弊，并密切监测。
三大抗凝策略详解
无抗凝策略
- 适用人群：存在抗凝禁忌症的患者，如活动性出血、颅内出血、严重创伤、术后、肝衰竭伴凝血障碍、脓毒症伴凝血病等。
- 优缺点：避免了抗凝相关的出血风险。但缺点是滤器寿命通常很短，可能导致治疗频繁中断，效率降低，且滤器完全凝血时可能造成血液丢失，增加输血需求。
- 辅助措施：可能会采用更高的预稀释置换率来降低血液浓缩度，延缓凝血，但这也会稀释毒素，略微降低清除效率。
全身抗凝策略
- 适用人群：本身就需要全身抗凝的患者，例如有机械心脏瓣膜、深静脉血栓（DVT）、**肺栓塞（PE）**等。
- 实施方式：通过静脉持续输注抗凝剂（如肝素），使患者全身血液都处于抗凝状态。
- 优缺点：能有效延长滤器寿命。但出血风险最高，且受患者自身凝血状态影响大。若使用有拮抗剂的药物（如肝素），拮抗剂的剂量可能受CRRT滤器清除的影响。
- 常用药物：
- 肝素/低分子肝素：最常用。优点是可监测（APTT）、剂量易调整、可用鱼精蛋白拮抗。缺点是需要监测肝素诱导的血小板减少症（HIT）。
- 直接凝血酶抑制剂（如比伐卢定、阿加曲班）：适用于HIT患者。优点是无HIT风险。缺点是缺乏特异性拮抗剂，出血时主要依靠输注新鲜冰冻血浆（FFP）等支持。
局部抗凝策略（最常用）
- 核心原理：在血液进入滤器之前（动脉端）加入抗凝剂（最常用枸橼酸），在血液回输到患者体内之前（静脉端）加入拮抗剂（钙离子），从而仅在体外循环管路和滤器内产生抗凝效果，对患者全身凝血功能影响最小。
- 优缺点：在有效延长滤器寿命的同时，显著降低了患者的出血风险，安全性高。因此可用于许多有出血风险的患者。多项研究证实其安全有效。
- 监测要点：需要密切监测滤器后（管路静脉端）的离子钙水平以评估抗凝是否充分，以及监测患者体内的血清离子钙水平以确保钙稳态，防止低钙血症。
📚 双语术语表 (Terminology)
| 英文术语 | 中文释义 | 简要说明 |
|---|---|---|
| Anticoagulation | 抗凝 | 防止血液凝固的治疗。 |
| CRRT | 持续肾脏替代治疗 | 一种缓慢、持续的血液净化方式。 |
| Filter Run Time | 滤器运行时间 | 滤器从开始使用到因凝血等原因需要更换的时间。 |
| Clotting Cascade | 凝血级联反应 | 一系列凝血因子被顺序激活，最终形成血凝块的过程。 |
| Platelet Activation | 血小板活化 | 血小板被激活后聚集，参与血栓形成。 |
| Systemic Anticoagulation | 全身抗凝 | 抗凝剂作用于患者全身血液循环。 |
| Regional Anticoagulation | 局部抗凝 | 抗凝作用仅局限于体外循环管路内。 |
| Heparin | 肝素 | 最常用的抗凝药物之一，通过增强抗凝血酶III起作用。 |
| HIT | 肝素诱导的血小板减少症 | 使用肝素后出现的、由抗体介导的严重不良反应。 |
| Direct Thrombin Inhibitor | 直接凝血酶抑制剂 | 直接抑制凝血酶活性的药物，如阿加曲班、比伐卢定。 |
| Citrate | 枸橼酸 | 局部抗凝最常用的抗凝剂，通过整合钙离子发挥抗凝作用。 |
| APTT | 活化部分凝血活酶时间 | 常用于监测肝素抗凝效果的凝血指标。 |
| Pre-dilution | 预稀释 | 置换液在血液进入滤器之前加入，可降低血液粘稠度，延缓滤器凝血。 |